ضرورت بازگشت به برنامه غربالگری اصولی و متعادل

دومین نشست طب‌تاک در هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام با حضور دکتر محمد شریعتی، متخصص پزشکی اجتماعی و قائم‌مقام سابق معاونت بهداشت وزارت بهداشت، و همچنین ارتباط برخط با خانم دکتر زینالو پژوهشگر حوزه غربالگری برگزار شد. در این نشست یکی دیگر از موضوعات خبرساز و مهم نظام سلامت در روزهای اخیر یعنی غربالگری مورد بحث و گفت‌وگو قرار گرفت.

دکتر شریعتی در مقدمه بحث، در خصوص ریشه شکل‌گیری این دغدغه در دوره ریاست خود بر مرکز مدیریت شبکه بهداشت توضیحاتی ارائه کرد و نتیجه گرفت که بررسی‌های اولیه نشان داده تدریجاً بارداری برای مادران ایرانی تبدیل به یک اتفاق ناخوشایند شده است. از این رو به عنوان متولی امر در سراسر کشور، بازنگری و اصلاح این موضوع را ضروری و در حیطه اختیارات مرکز مدیریت شبکه بهداشت قلمداد کرد. وی ضمن اشاره به مطالعه‌ای در این زمینه خاطر نشان کرد که هنگام اجرای این اصلاحات، دیگر در آن پست، مسئولیتی نداشته و اصلاحات مد نظر از طریق مدیران بعدی پیگیری شده است. هم‌زمان مجلس شورای اسلامی نیز این مسأله را احساس کرده بود و مشغول گذراندن مصوباتی در این زمینه بود.

قائم‌مقام سابق معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ادامه به تشریح نتایج مطالعه بررسی غربالگری سندروم داون در ایران پرداخت: موضوع مورد مطالعه غربالگری سندروم داون بوده که ریسک آن برای سن چهل سال به بالا قابل توجه است. تست غربالگری صرفاً برای این محدوده توصیه می‌شود و همه متخصصان از جمله متخصصان پزشکی اجتماعی طرفدار آن بوده و بر آن تأکید دارند. غربالگری همانند بسیاری از آزمایش‌هاست که با توجه به سن و برخی دیگر از عوامل، به عنوان پیشگیری به مخاطبان پیشنهاد می‌شود با این تفاوت که نتیجه نهایی غربالگری درمان نیست، بلکه سقط جنین است و این نکته بسیار حائز اهمیت است. در این مطالعه تعداد نمونه نه تنها کافی، بلکه چند برابر بیشتر از میزان مورد نیاز بوده و به جای ملاک بودن دستورالعمل، آنچه در عمل اتفاق می‌افتد، مورد مطالعه قرار گرفته است. میزان پاسخگویی به سؤالات پرسشنامه ساختاریافته طراحی شده برای این مطالعه ۹۷.۸ درصد بوده که از لحاظ علمی اعتبار آن را بسیار تقویت می‌کند. نتیجه این بود که غربالگری در کل کشور در ۹۴.۵ درصد از مادران باردار انجام می‌شود. در ادامه وی تأکید کرد که این درصد بالا نشان می‌دهد که اگرچه در نظام سلامت ایران کسی مجبور به غربالگری نیست، اما با توجه به ادغام این برنامه در شبکه بهداشت عملاً این کار با قوت تمام پیگیری می‌شود و به نظر می‌رسد این پیگیری از یک سو به خاطر حس مسئولیت‌پذیری و دلسوزی بهورزان و از سوی دیگر نگرانی پزشکان از شکایت‌ها و عواقب بعدی آن است. با وجود این، درصد کسانی که جنین سالم داشتند اما به اشتباه مثبت تلقی شده‌اند ۱۵.۳ تا ۱۶.۵ است که این عدد بسیار بالاست. یعنی اگر حدوداً یک میلیون و صد هزار بارداری در طول سال در نظر بگیریم تقریباً دویست هزار مورد آن‌ها دارای سندروم داون تشخیص داده می‌شوند.

در ادامه شریعتی در زمینه تجربیات جهانی غربالگری بیان کرد که این آمار در کشورهای دیگر، نسبت به ایران بسیار کمتر است و با اینکه همه امکان سندروم داون را دارند، اما غربالگری فقط برای پرخطرها تجویز می‌شود. وی ضمن تأکید بر این که درصد غربالگری در ایران حدوداً سه برابر کشورهای پیشرفته است و میانگین سنی مادران بسیار کمتر است، نتیجه گرفت که درصد غربالگری پرخطر سایر کشورها از درصد عادی ایران کمتر است. همچنین میزان مثبت کاذب در کشور ما سه برابر کشورهای پیشرفته است که نشان‌دهنده عدم نظارت در این حوزه است. در ادامه این مطالعه نشان داد که در مقطع غربالگری، سقط‌­ها بیشتر می‌شود اما علت آن مشخص نشد و این در نهایت موجب ناخوشایندسازی بارداری بر اثر تست‌های غربالگری و نوعی فوبیا برای مادران می‌شود.

وی بحث خود را با نگاهی به بعد اقتصادی غربالگری دنبال کرد و اشاره نمود ما برای توجیه اقتصاددانان، هزینه‌های انجام شده برای تست‌های بارداری را بر تعداد موارد سندروم داون تقسیم کردیم و به این نتیجه رسیدیم که هزینه پیدا کردن یک مورد سندروم داون در کشور ما حدود ۱۹۸ برابر آموزش یک بیمار سندروم داون بر اساس استانداردهای آمریکاست. یعنی بی‌دلیل پول بسیار زیادی خرج غربالگری می‌شود. لازم به ذکر است که این اصلاً به معنای عدم ضرورت غربالگری نیست؛ بلکه هزینه‌های بی‌مورد را نشان می‌دهد. بنابراین علاوه بر کاهش تمایل به بارداری، آثار روحی و روانی و … از لحاظ اقتصادی نیز متضرر می‌شویم.

شریعتی ضمن تأکید بر اینکه غربالگری از پیشرفت‌های بسیار خوب و مفید علم پزشکی محسوب می‌­شود، آن را مشروط بر استفاده درست و بجا دانست. وی در زمینه الزامات غربالگری افزود: تست­‌های غربالگری باید فقط برای موارد پرخطر انجام شود، باید مفهوم احتمال به مردم درست منتقل شود، باید به معنای واقعی اختیاری باشد و کسی برای انجام آن تحت فشار قرار نگیرد. و نهایتاً هزینه‌های غربالگری نه برای تمامی افراد، بلکه صرفاً برای گروه­‌های پرخطر لازم است به ‌صورت هدفمند توسط دولت تأمین شود. وی در پایان این بخش، بر ضرورت نظارت دقیق وزارت بهداشت بر فرآیند غربالگری تأکید کرد.

وی در زمینه نقش تعارض منافع در این مسئله افزود: نکته حائز اهمیت دیگر این است که به طور کلی زمانی که هر متخصص در حوزه تخصصی خود عمیق‌تر می‌شود، تمرکزش در آن حوزه بیشتر می‌شود و به همین خاطر توجه کمتری به سایر قسمت‌های دانش خواهند داشت. برای مثال یک فوق تخصص رشته بالینی کمتر به اقتصاد بهداشت، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و … توجه می‌کند.‌ و این کاملاً طبیعی است چون رشته و حوزه مطالعه آن‌ها متفاوت است. این مسأله می‌تواند زمینه تعارض منافع را نیز ایجاد نماید و احتمال اندیشیدن به مسائلی غیر از نیازهای ضروری بیمار و بی‌توجهی به آثار جانبی منفی آن را افزایش دهد.

در ادامه مدیر گروه آموزشی پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران در توضیح سابقه شکل‌گیری وضعیت فعلی غربالگری در کشور بیان کرد که برنامه‌هایی که در شبکه ادغام می‌شود باید پیش از ابلاغ مراحلی را طی کند و ارزیابی‌های لازم در خصوص آن صورت پذیرد. وی تأکید کرد که در زمان ادغام این برنامه -بین سال‌های ۹۲ تا ۹۵- در شبکه بهداشت، مسئولیت نداشته و پس از آن نیز مستندات معتبری در این زمینه پیدا نکرده است. وی ادامه داد که اصلاح در هر برنامه‌­ای امری کاملاً طبیعی است و نباید منجر به ناراحتی شود. ساختار شبکه به گونه‌ای طراحی شده‌ که بتواند مردم را نجات دهد و سلامت مردم را تأمین کند به همین خاطر باید فقط برنامه‌هایی که بسیار دقیق طراحی شده و سلامت مردم را تضمین می‌کند در شبکه ادغام شود. لذا وقتی یک برنامه در شبکه ادغام شود پیش‌فرض همه دست‌اندرکاران شبکه این است که مطالعات لازم انجام شده لذا به هر شکلی که بتوانند آن را اجرا خواهند کرد.

در ادامه دکتر مونا زینالو در پاسخ به سؤال مجری پیرامون آثار فردی و اجتماعی غربالگری توضیحاتی ارائه کرد. وی با استناد به مصاحبه‌های انجام ­شده هزینه‌های مادی و معنوی غربالگری را بسیار سنگین توصیف کرد و اذعان داشت که غربالگری موجب کاهش احتمال بارداری‌های بعدی می‌شود. وی با مفروض داشتن آمار تقریبی یک میلیون ولادت در سال، توضیح داد که ما برای پیدا کردن ۱۰۰۰ جنین سندروم داون، ۱۶۵۰۰۰ خانواده را به تست‌های تکمیلی تشویق می‌کنیم! وی ضمن اشاره به اثرات جانبی غربالگری عنوان کرد که این، باعث برچسب‌دار شدن مادران باردار می­‌شود و بسیاری از آن‌ها چون توان پرداخت هزینه‌های تست را ندارند، وارد فرآیند سقط غیرقانونی می‌شوند. نتایج مطالعه به ما نشان داد که حدود ۲.۲ درصد از سقط‌ها القائی است و طبعاً بسیاری از مادران در مصاحبه به صراحت علت سقط را بیان نمی‌کنند. وی تأکید کرد که تخمین‌های ما نشان می‌دهد که سالانه تا ۲۰ هزار جنین سالم در این فرآیند از بین می‌روند.

وی در ادامه به ارائه تعریف دقیقی از غربالگری پرداخت و آن را سطح دوم از سطوح چندگانه پیشگیری عنوان کرد که از مباحث اصلی پزشکی اجتماعی است. در سندروم داون این پیشگیری برای درمان نیست و برای حذف موارد کشف ­شده ‌است. وی ضمن تأکید بر اینکه هر برنامه غربالگری نیازمند استانداردهایی است عنوان کرد که کتاب سلامت جهانی آکسفورد به عنوان یکی از کتب مرجع رشته پزشکی اجتماعی، فصلی در زمینه غربالگری دارد که بیش از جنبه کلینیکی، بر جنبه سیاسی آن‌ها تأکید می‌کند و با مباحثی نظیر عدالت، کارایی قدرت مالی مردم و … پیوند می­‌خورد. به همین جهت غربالگری بسیار حساس است و پیش از ادغام در برنامه‌ها همه جوانب آن باید سنجیده شود.

وی افزود: این در دستورالعمل‌های کشورهای پیشرفته نیز تصریح شده است که غربالگری‌ها هیچ‌گاه به کل جمعیت سود نمی‌رساند. چراکه توده‌ای از جمعیت سالم درگیر تست‌هایی می‌شوند که تعدادی بیمار پیدا شود. به همین جهت نظارت سخت‌گیرانه جزو اصول برنامه‌های مانیتورینگ محسوب می‌شود. اگر این نظارت‌ها نباشد مردم از آن آسیب خواهند دید و دوران بارداری دیگر برای مادران شیرین نخواهد بود.

در ادامه دکتر شریعتی در پاسخ به سؤالی پیرامون حوزه‌های دانشی مرتبط با این مسأله، علم پزشکی را فقط پاسخگوی بخشی از مسأله دانست و نقش علوم دیگری همچون اقتصاد، سیاست‌گذاری، علوم اجتماعی، فرهنگ و … را در این مسئله بسیار حیاتی توصیف کرد. وی تأکید کرد که به طور معمول وزارت بهداشت قبل از ادغام برنامه‌ها در شبکه بهداشت، نظر این گروه‌ها را اخذ می‌کند هرچند مستندات مربوط به این برنامه خاص یافت نشد. وی تأکید کرد که در سطح کلان تصمیم‌ها صرفاً بر اساس شواهد کلینیکی نیست بلکه با توجه به آن‌ها و در نظر گرفتن بسیاری ابعاد دیگر سیاست‌ها و تصمیمات اتخاذ می‌شود. بنابراین جنس تصمیم‌گیری در سطح فرد و جامعه بسیار متفاوت است.

در ادامه شریعتی در زمینه میزان خطای تست­‌های غربالگری در ایران عنوان کرد که مطالعه دقیقی در این زمینه یافت نشده اما یک روش برآورد برای آن وجود دارد. با توجه به اینکه میزان احتمال بروز سندروم داون در هر گروه سنی مشخص هست و از سوی دیگر میزان موالید جمعیت ثبت می‌­شود، می­‌توان میزان دقت این تست­‌ها را به‌ طور تقریبی مشخص کرد. وی ادامه داد اگر میزان سقط قانونی بیشتر از احتمال مورد نظر باشد، نشان ­دهنده میزان خطا هست. وی افزود: مطالعه‌­ای در این زمینه که چند درصد جنین­‌هایی که به ‌صورت قانونی در ایران سقط می­‌شوند واقعاً سندروم داون داشته‌­اند، وجود ندارد و حتی بعد از سقط آن‌­ها نیز مثلاً کالبدشکافی یا کاریوتایپ انجام نمی‌­شود که آیا واقعاً این سقط درست بوده یا خیر.

در پایان دکتر شریعتی در پاسخ به این سؤال که کمیسیون مجلس غربالگری را منع کرده یا اجباری بودن آن را برداشته است، عنوان کرد که غربالگری هرچند به‌ صورت مکتوب، اجباری نیست اما در عمل اجباری است و مجلس این را رفع کرده و هر فردی در صورت تمایل، می‌­تواند آن را انجام دهد. شریعتی در پاسخ به یک شبهه رایج مبنی بر آن که وقتی غربالگری محدود به سن شود، تمایل به بارداری مادران زیر سن مورد نظر کاهش می‌یابد، چراکه نمی‌توانند از سلامت جنین خود اطمینان یابند، بیان کرد: باید توجه نمود که غربالگری ممنوع نمی‌­شود بلکه اجبار آن برداشته شده است. به علاوه یکی از مکانیسم‌های ایجاد تقاضای القایی، ایجاد نگرانی است. نگرانی باید متناسب با ریسک باشد. جایی که ریسک بالاست، مثلاً وقتی خانمی ۴۰ سال سن دارد، ریسک معنادار است و ما توصیه به غربالگری می‌کنیم اما تجویز غربالگری برای خانم ۱۸ ساله که این ریسک را ندارد، درست نیست. وی با تأکید پیاده­‌سازی برنامه اصولی و متعادل غربالگری عنوان کرد تست‌های غربالگری لازم است به میزان متعادل و مورد نیاز، نه کم و نه زیاد انجام شود و نباید این کار علمی را با جهت­‌گیری­‌های مادی دنبال نمود.

پانویس

منابع

نوشته های مرتبط

فرم ورود به سایت هسته سلامت مرکز رشد

ابتدا باید وارد حساب کاربری خود شوید