نشست علمی جغرافیای مشترک، سلامت و علوم انسانی در دومین سمپوزیوم مطالعات میانرشتهای در علوم پزشکی، ۳۰ اردیبهشتماه ۱۴۰۰ از سوی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زنجان و با همکاری هسته مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیهالسلام برگزار شد. در این پنل با مدیریت دکتر کامران باقری لنکرانی، موضوعاتی ناظر به کاربست علوم انسانی در نظام سلامت همچون رویکرد انفسی به سلامت در حکمت اسلامی، خطمشیگذاری رفتاری در عرصه سلامت، چارچوب حکمرانی در عرصه سلامت و تنظیمگری و جایگاه آن در نظام سلامت مورد بحث و بررسی قرار گرفت.
💠 رویکرد انفسی به سلامت در حکمت اسلامی: دكتر مهدي سپهری 💠
در ارائه اول با موضوع رویکرد انفسی به سلامت در حکمت اسلامی، دکتر سپهری ضمن بررسی تاریخی-فلسفی پزشکی عنوان کرد: در انتهای قرن نوزدهم، اعضای جامعه پزشکی غالباً پذیرفته بودند که پزشکی شاخهای از علوم طبیعی است و باید سازوکارهای بیماری را با اصطلاحات آناتومی و فیزیولوژی تبیین کرد. وی ادامه داد: در راستای همین روند، مدلِ مکانیکی بیماری، بخش مهمی از پارادایم تفکر پزشکی بالینی شد و دانشمندان علوم پزشکی ساختار و کارکرد ارگانیسم انسان را در حالتهای تندرستی و بیماری، بهطور سیستماتیک مورد بررسی قراردادند.
در ادامه دکتر سپهری با نگاه به جریانات اخیر فلسفه پزشکی خاطرنشان کرد: در این دوره زایندگی علم پزشکی در شکل و شمایل قرن نوزدهمیاش، هنوز هم ادامه دارد. اما به نظر میرسد طی چند دهه گذشته از چند جهت مورد تأمل و نقد جدی قرارگرفته است. به عنوان نمونه کل داروهایی که در دهه 60 میلادی ارائه میشد مورد تردید پزشکان شکاکی که مکتب بالینی انتقادی (Critical clinical school) را بنا نهادند، قرار گرفته بود. همانگونه که مؤلفان کتاب «An Introductory Philosophy of Medicine» عنوان کردهاند: «طی دهههای اخیر، هم حجم پژوهش و هم هزینه اغلب خدمات بهداشتی و درمانی چندین برابر شده است، اما این تلاشها بر میزان از کارافتادگی و مرگومیر در کشورهای توسعهیافته تأثیر مورد نظر را نداشته است. با تعقیب روند تکامل طب میبینیم که بیشتر حوزههای این علم در حال پیشرفتاند، اما در عین حال نمیتوان بر این تردید سرپوش گذاشت که قادر نیستیم مسائل عمده بهداشتی و درمانی موجود را در چارچوب نظریات رایج حل کنیم. فعالیتهای پژوهشی با قوت ادامه دارند، پژوهشگران علوم پزشکی سالیانه صدها هزار مقاله علمی منتشر میکنند، اما مجلههای پزشکی نیز با ارائه شواهد فراوان نشان میدهند که بسیاری از پژوهشگران سرگرم حل مسائل کماهمیتی هستند که یا با مسائل بهداشتی جامعه مدرن ارتباطی ندارد یا ارتباطشان ضعیف است»
استاديار الهيات، معارف اسلامي و ارشاد دانشگاه امام صادق عليهالسلام در ادامه با تأکید بر اينكه توجه به نفس و روان بشری و قوای آن در درمان بیماریها، گرچه در ساختارِ ریاضي-مکانیکیِ پزشکیِ مدرن، امری مهمل تلقی میشود اما در پزشکی غیر مدرن، با تمام وسعتِ شاخهها و گرایشهایش، امری متعارف بلکه ناگزیر است، عنوان كرد: اهميت «علم النفس» در پزشکی و درمان قابل بررسي است، اما آنچه این ارائه در پی آن است جایگاه ویژه معرفة النفس در این باب است. اینکه نفس چیست؟، چگونه اثبات میشود؟، آیا امری غیر از بدن است؟، چه قوایی دارد؟، آیا مجرد است؟ و باقی است یا فانی؟ همه از سؤالات مهمی هستند که در «علم النفس» فلسفی بحث میشوند و بسته به اینکه چه پاسخی مییابند میتوانند در پزشکی و شیوه درمان اثرگذار باشند، اما در «معرفة النفس» موضوعات متفاوت بوده و بايد بين آن و علم النفس تمايز قائل شد. وي با استناد به تفسير علامه طباطبايي بيان كرد: درواقع علم النفس به علمي گفته مىشود كه از نفس و مسائل مربوط به آن و خواص آن بحث مىكند و معرفة النفس به شناسایى واقعیت نفس از راه مشاهده و عیان گفته میشود. شناسایى نفس از راه علم نفس، شناسایى فكرى بوده درحالیکه از راه معرفة النفس، شناسایى شهودى است.
در ادامه دكتر سپهری در مقام تشريح چشمانداز معرفة النفس در طب بيان كرد: معرفة النفس بیش از آنکه آگاهی در بابِ نفس باشد، «شیوه خاصی از آگاهی» است حتی اگر این آگاهی در باب سایر اشیاء مانند بدن خود یا ابدان دیگران باشد. به عبارت دیگر راهی است برای شناخت عالَم و آدم بلکه بالاتر شناخت پروردگار عالَم و آدم. وي ادامه داد: توجه به معرفة النفس در طب به معنای معرفت به نفس و خصوصیات آن و نوع تأثیر آن در بدن نیست؛ بلکه به معناي معرفت انفسي در طبابت است، که به تعبیری میتوان اساساً آن را طبابت انفسی نامید، طبابتی که اساساً طبیب آن به گونهای دیگر زیست میکند و به گونهای دیگر بیمار، بیماری، دارو و درمان را میفهمد و در نهایت بیماری را درمان میکند. وي با تاكيد بر اينكه سازمان بهداشت جهانی، امروزه ابعاد سلامت را فراتر از بعد بدنی، در ابعاد روانی و اجتماعی نیز میبیند عنوان كرد: به نظر میرسد رویکرد غالب به سلامت حتی در ابعاد روانی و اجتماعی آن، همان رویکرد آفاقی است. ازاینرو توجه به رویکرد انفسی در ابعاد مختلف سلامت، زوایای پنهان و در عین حال مهمی را برای سیاستگذاران این حوزه روشن میکند.
در پايان سپهري، رویکرد کلانِ پزشکی را بهشدت بیرونی، حصولی، آفاقی، شیء پندار، و یکسان بین، توصيف كرد و اضافه كرد: رویکردهای درونی، حضوری، انفسی، شخص انگار و تفهمی به نهایت ضعفِ خود رسیده و بلکه به جرئت میتوان گفت اساساً وانهاده شده است، به طوری که این رویکردها دیگر نقشی در تشخیص و درمان بیماری افراد ندارند. وي ادامه داد: تشخیص و تفهمِ علائم بیماری، دارو و درمان در نگاه أنفسی متفاوت است چه از ناحیه خود بیمار، و چه از ناحیه پزشک درمانگر، و بلکه اساساً بیماری در این نگاه به گونهای دیگر تلقی و تعریف میشود و به نظر میرسد درمان بیماری، امری فراتر از به هنجار کردن یکسری مقادیر آزمایشگاهی است. مفهوم بیماری باید علاوه بر (1) اختلالات کارکردی زیستشناختی، (2) تلقیات و برداشتهای شخصی و أنفسیِ بیمار و پزشک درمانگر از این اختلال، همچنین (3) معنای این تلقیات را که به سبک و سیاق زندگی –مثلاً زندگی دینی و غیردینی- بیمار بستگی دارد، را در برگیرد.
💠 خطمشیگذاری رفتاری در عرصه سلامت: دكتر عليرضا چيتسازيان 💠
در مقدمه ارائه دوم با موضوع خطمشیگذاری رفتاری در عرصه سلامت، دکتر چيتسازيان هدف اصلی خطمشیگذاری عمومی را تغییر رفتار عموم جامعه مخاطب خطمشی توصيف كرد به نحوی که اگر آن خطمشی نباشد، افراد آن رفتار را انجام نمیدهند. وي ادامه داد: در پارادایم سنتی و متعارف خطمشی از ابزارهایی همچون تشویق و تنبیه، اجبار و ملزم نمودن، آموزش و افزایش سطح سواد بهداشت عموم مردم برای رسیدن به اهداف خطمشی استفاده میشد؛ اما به مرور تحول در دانش روانشناسی شناختی و روانشناسی اجتماعی و ظرفیتی که در تحلیل رفتار و تصمیم انسان به وجود آورد، پنجرهای نو برای خطمشیگذاری به عنوان حوزه خطمشیگذاری رفتاری شكل گرفت.
دكتر چيتسازيان با تأکید بر اينكه در خطمشیگذاری رفتاری، مبنای تصمیمگیری و طراحی راهحلها بجای استفاده از یک حالت ذهنی ایدهآل از انسان، بر اساس واقعیات رفتاری انسانها است عنوان كرد: در این نگاه نو، با موشکافی دقیقتر رفتار و تصمیمات افراد متوجه شدند که انسان در انتخابهایش تنها بر اساس عقلانیت و محاسبهگری دقیق نتایج و یا سبکسنگین کردن منافع عمل نمیکند، بلکه انسان کاملاً دو سیستم برای فکر کردن دارد. انسان در سيستم نوع اول كه 95 درصد از فعاليتها و تصميمات انسان را مديريت میكند، آگاهانه فكر نمیكند و به نوعی بر اساس گمانهزنیها و مدلهای ذهنی قبلی خود تصميمات را اخذ میکند. وی ادامه داد سيستم نوع اول معروف به سيستم خرگوشی، بسيار سريع عمل میکند، ناآگاهانه است و بسياری از اوقات قرين اشتباه و خطاست. در مقابل سيستم نوع دوم كه بخش اندكی از تصميمات انسان يعنی حدود 5 درصد را شكل میدهد، بسيار آرام و آگاهانه است و چون نيازمند تلاش زياد و حجم بالايی از پردازش ذهنی و فكری است، معمولاً انسانها فقط تصميمات پيچيده خود را با آن اخذ میکنند.
استاديار مديريت رفتار سازمانی دانشگاه امام صادق عليهالسلام در ادامه در زمينه رويكرد خطمشیگذاری رفتاری خاطرنشان كرد: در اين رويكرد بجای آنكه تلاش شود تا همه انسانها به سيستم تفكری نوع دوم يا همان تفكر عقلايی با ارائه اطلاعات پيچيده و تلاش آگاهانه آنها ترغيب شوند، فرض میکنیم انسانها معمولاً به صورت پیشفرض با سيستم نوع اول در حال تصمیمگیری هستند و ما شرايط تصميم را بهگونهای طراحی و انتخابها را طوری معماری میکنیم كه حتی انتخاب بر مبناي سيستم نوع اول نيز منجر به تصميمات بهينه شود. وي نتيجه گرفت: تلاش خطمشیگذاری رفتاری آن است که رفتارهایی که ناشی از سیستم فکری نوع اول است را اصلاح نموده و از اين سيستم فكري در اصلاح رفتارها، حسن استفاده را نماید.
در ادامه چيتسازيان به تشريح ابعاد مختلف خطمشیگذاری رفتاری در نظام سلامت پرداخت و عنوان كرد: خطمشیگذاری رفتاری در عرصه سلامت حداقل در سه حوزه ورود داشته است: اول ارتقاء و بهبود سلامت مانند ارتقاء تغذیه، پاداش برای ترویج فعالیت جسمانی و تغییر در محیط فیزیکی، دوم در حوزه پیشگیری از بیماریها و عوارض آن مانند در دسترس بودن وسایل پیشگیری يا پاداشهای کوچکِ معاینه بیماریهای مقاربتی، دسترسی به امکان غربالگری و آزمایشهای دیابت و چکلیست برای کاهش عوارض، و نهایتاً حوزه سوم يعنی بهبود فرایند درمان مانند کاهش پیچیدگیها و محرک یادآوری و استفاده از قرعهکشی برای کاهش چاقی. در ادامه دكتر چيتسازيان با ذكر مصاديق متعدد از كشورهای مختلف به تشريح اين حوزهها و كاربردها پرداخت. به عنوان نمونه در يكی از مدارس انگلستان، غذاها را در سلف در دو رديف تفكيك و عرضه كردند، به گونهای كه در رديف اول كه در دسترس تر و نزدیکتر بود، غذاهای سالم وجود داشت، و در رديف دوم تركيبی از غذاهاي سالم و ناسالم عرضه میشد. همين مداخله اندك باعث شد تا خرید غذاهای سالم 18 درصد افزایش یافته و غذاهایی که از نظر سلامت چندان مناسب نبودند به میزان 28 درصد کمتر به فروش برسند.
دكتر چيتسازيان در پايان اينگونه جمعبندي كرد كه بینشهای رفتاری بهنوعی كمك میکند كه انساني كه معمولاً با سيستم نوع اول انتخاب میکند از طريق معماری فضای زندگی و شرايط تصميمات وی، به تصميمات صحيح نائل گردد، و تا الآن حدود بيش از 30 مركز فعال در اين زمينه در ایالاتمتحده، اروپا و آسيای شرقی وجود دارد.
💠 چارچوب حکمرانی در عرصه سلامت: دكتر سيد مجتبي امامی 💠
در ارائه سوم، دکتر امامی در زمینه بیان جایگاه حکمرانی در علوم اجتماعی، کلان مسئله همه علوم اجتماعی را «اداره و بهبود اجتماع» توصیف کرد به گونهای که غایت مطلوب این اداره و بهبود اجتماع نیز «شکلگیری نظم مطلوب» است. وی ادامه داد: حکمرانی، یکی از سازوکارهای ایجادکننده نظم اجتماعی است. حکمرانی فقط مربوط به سطح ملی نیست و در یک خانواده، سازمانها مانند بیمارستانها، و عرصه ملی و جهانی نیز مطرح میشود و ماهیت آن همان ایجاد تبعیت هست. در تحلیل حکمرانی باید به این سؤالات محوری پاسخ داد که اراده چه کسی، بر چه چیزی، با چه سازوکاری و برای چه غایتی حاکم میشود؟ مثلاً در نظام سلامت میتوان وزارت بهداشت، سازمان بهداشت جهانی، ستاد اجرایی، شرکت فایزر، اتاق بازرگانی و…. به عنوان بازیگرانی در نظر گرفت که به دنبال اعمال حکمرانی خود هستند.
استادیار مدیریت دولتی دانشگاه با تأکید بر اینکه دیگر امروزه «قانون» تنها ابزار حکمرانی و ایجاد تبعیت، نیست و ابزارهای متعددی در حکمرانی کاربرد دارد، به تشریح ابزارهای مختلف حکمرانی مانند پروتکلها، منع پلیس، جریمه، برنامهسازی تلویزیونی، و توافقنامههای میان سازمانی پرداخت. وی در زمینه مکانیسمهای حکمرانی، خاطرنشان کرد: در دنیا چهار کلان مکانیسم برای حکمرانی و ایجاد تبعیت شناسایی کردهاند. اولین مکانیسم، ساختارهای قانونگذاری و دستور گذاری است که در بوروکراسیهای سازمانی نمود مییابد. با توجه به نواقص بوروکراسی و اینکه دستورات نهایتاً تا حدی در سلسلهمراتب سازمان نفوذ پیدا میکند، سازوکارهای دیگری نیز تعریف شده است. مکانیسم دوم که معمولاً در رشته اقتصاد و بازار مورد توجه هست، تبادلات بازار هست. بازار، بازیگران را وادار میسازد تا از مواردی مانند قیمت تبعیت کنند. در مواردی که شاخصهایی تعریف میشود و کشورها سعی میکنند خودشان را به صدر جدول برسانند، مصداق دیگری از مکانیسم بازار است. سومین مکانیسم گفتگو و ایجاد شبکه است به این معنا که افراد و سازمانهای نزدیک به یکدیگر و دارای ارتباطات چندوجهی به مرور از یکدیگر تبعیت میکنند. مکانیسم آخر، همبستگی است که مصداق آن حب یا عشق هست، به گونهای که در بسیاری از مجموعههای غیرانتفاعی، مردم نهاد و… میتواند باعث ایجاد تبعیت شود.
در پایان امامی در زمینه استفاده از الگوهای تحلیل حکمرانی جهت بهبود وضع موجود نظام سلامت عنوان کرد: چارچوب حکمرانی قبل از هر چیزی رویکردی توصیفی دارد و تبعیتها و نظمهای موجود را ریشهشناسی میکند. اما متوقف بر توصیف نیست و برای مسائل مختلف نظام سلامت، میتواند راهکارهای را تجویز نماید. مثلاً اگر در توسعه داروهای فعلی مورداستفاده در کرونا چالش داریم، علاوه بر دستورات سلسله مراتبی به مراکز تحقیقاتی و تخصیص بودجه، راهکارهای دیگری نیز وجود دارد اعم از آنکه بازاری طراحی کنیم و دولت از اولین شرکتی که تولید کرد، خرید تضمینی داشته باشد.
💠 تنظيمگری و جايگاه آن در نظام سلامت: دكتر اميراحمد ذوالفقاری 💠
دکتر ذوالفقاری در مقدمه در زمینه تبیین مفهوم تنظیم گری عنوان کرد: تعاریف متعددی از تنظیم گری وجود دارد اما به طور کلی تعاریف را میتوان در دو تعریف حداکثری و حداقلی خلاصه کرد. در رویکرد حداکثری، تنظیم گری همان مکانيزم ايجاد کنترل عمومی بر نهادهای ارائهکننده خدمات (عموماً بخش غيردولتی) با هدف تأمين منافع عمومی است. درحالیکه که در رویکرد حداقلی، تنظيم گری ابزاری برای مقابله با شکست بازار بوده و عبارت است از مجموعهای از مداخلات حاکميتی توسط نهاد تنظیمگر با هدف تحقق اهداف اقتصادی يا اجتماعی (حتی) توسط بخش غيردولتی و تضمين منفعت عمومی. وی ادامه داد: بطور کلی در تنظیم گری باید دو سوال اصلی پاسخ داده شود: اول «ذینفعان» چه کسانی هستند؟ و دوم «منافع» آنها چیست؟
ذوالفقاری در ادامه به تبیین ساختار تنظیم گری پرداخت و عنوان کرد: از مباحث مهم در زمینه ساختار تنظیم گری آن است که تولیت و اختیار تنظیم گری با کدام نهاد است؟ باید توجه کرد که تنظیمگر نقش نهاد واسط را بین سیاستگذار و ارائهکننده خدمات، ایفا میکند و سیاستهای وضعشده را به قواعد بازار ترجمه میکند. سه الگوی کلی در پاسخ به این سؤال وجود دارد: اول تنظیم گری حاکمیتی که کلیه کارکردهای تنظیمگرانه توسط یک یا چند بخش حاکمیتی انجام میشود. دوم تنظیم گری خصوصی به این معنا که فرآیندهای تنظیمگری توسط نهادهای بخش سوم و آحاد مردم انجام میشود، و الگوی سوم خود-تنظیمگری است که فعالین بازار و ارائهکنندگان خدمات به تنظیم گری میپردازند. وی ادامه داد: الگوی دیگری با عنوان تنظیم گری مشارکتی (co-regulation) وجود دارد که ترکیب تنظیم گری حاکمیتی و خود-تنظیمگری است تا معایب هر یک را برطرف نماید.
استاديار اقتصاد بخش عمومی دانشگاه امام صادق عليهالسلام در ادامه با تأکید بر چالشهای عمده تنظیمگری حاکمیتی خاطرنشان کرد: از جمله این چالشها میتوان به عدم رعایت اصل ارتباط حداقلی با حاکمیت به این معنا که ارائهکنندگان خدمات جهت چابکی تا حد امکان نباید با حاکمیت درگیر باشند، ایجاد هزینه و حجیمسازی سازمان حاکمیت، چالش عدم تقارن اطلاعات و امکان تسخیر حاکمیتی اشاره کرد.
ذوالفقاری با بیان اینکه در نظام سلامت ایران عمدتاً سازوکار خود-تنظیمگری حاکم است تأکید کرد: در حوزههایی که تصمیمگیری با تخصصهای متنوع و سطح بالا پیوند میخورد، اگر دولت بخواهد متخصصانی را استخدام کند و آنها به تنظیم گری بپردازند، از نظر هزینهها و از نظر فاصله با مرز دانش ارائه خدمات، با چالشهایی مواجه میشود. در حالت خود-تنظیمگری که از فعالان و ارائهکنندگان خدمات برای تنظیم گری استفاده میشود، اگرچه این چالشها مرتفع شده اما خود-تنظیمگری دو مسئله اصلی نیز خصوصاً ناظر به منفعت عمومی در پی دارد. وی اضافه کرد: مسئله اول، تسخیر تنظیم گری است به این معنا که در این حالت، تنظیم گری توسط عرضهکنندگان انجام میشود و ممکن است منافع طرف تقاضا تضییع شود. لذا اینجا تنظیم گری مشارکتی برجسته میشود. مسئله دوم، تعارض منافع است به این معنا که نمایندگان دولت در بخش خصوصی نیز فعالیت کنند و به خاطر این تعلق، این انگیزه وجود دارد که ابزارهای مختلف کنترل بخش خصوصی مانند صدور مجوز، تعیین استانداردها، وضع مالیات و تعرفه، وضع جریمه و تحریم، تعیین مشوقها و معافیتها و… به صورت کارآمد در جهت تحقق «منفعت عمومی» استفاده نشود.
در پایان دکتر ذوالفقاری به تشریح برخی راهحلهای ممکن برای بهبود تنظیمگری حوزه سلامت و حل مسائل خود-تنظیمگری پرداخت از جمله اینکه در بعضی کشورها تا سه لایه از نظام سلامت مانند وزیر، معاون وزیر و مدیرکل پزشک نیستند؛ اما این حالت ریسک تصمیم ناصحیح را تقویت میکند. بنابراین هم تخصص مدیریت سازمان نیاز هست و هم تخصص پزشکی حال اینکه تنظیمگر کدام تخصص را خود داشته باشد یا از مشاور استفاده کند، محل بحث است. در ادامه وی راهکارهای متعددی برای مدیریت یا رفع تعارض منافع را بر شمرد از جمله اینکه در برخی از کشورها فرد وزیر بهداشت تا مدت مشخصی مثلا پنج سال بعد از وزارت نمیتواند در بخش خصوصی فعالیت کند و در عوض، دولت معادل درآمد او از بخش خصوصی را از بودجه عمومی پرداخت میکند.
دکتر مهرداد حمیدی در مراسم اختتامیه دومین سمپوزیوم مطالعات میان رشتهای در علوم پزشکی با تاکید بر اینکه توسعه میانرشتهای مستلزم ارتباط با مجامع بینالمللی و دانشگاههای خارج از مرزهای کشور است خاطرنشان کرد: تجربه پاندمی کووید-۱۹ تصدیقکننده جایگاه علوم و فعالیتهای میانرشتهای در سطح دنیا است. دبیر دومین سمپوزیوم مطالعات میان رشتهای در علوم پزشکی با اشاره به بایستههای میان رشتهای، جدایی آموزش پزشکی از بدنه وزارت علوم را از موانع توسعه میانرشتهای عنوان کرد و افزود: رفع چالشهای نظام سلامت از مسیر توسعه میانرشتهای از طریق بازبینی جایگاه نظام سلامت در بدنه حاکمیت، استفاده از ظرفیت خبرگان علوم مختلف برای تصمیمگیری، سیاستگذاری و برنامهریزی نظام سلامت، تقویت پزشکی جامع نگر، پزشکی روایتی و پزشک خانواده، نگاه بین بخشی برای حل مسائل مرتبط با سلامت، تقریب علوم انسانی و اجتماعی به علوم پزشکی و اولویت پیشگیری بر درمان با نگاه زیست بوم و سبک زندگی ممکن است.
دومین سمپوزیوم مطالعات میانرشتهای در علوم پزشکی از ۲۹ اردیبهشت ماه سال جاری به مدت دو روز، به صورت مجازی در مرکز همایشهای بینالمللی روزبه دانشگاه علوم پزشکی زنجان برگزار شد.