مواجهه با فناوری اطلاعات در کشورهای در حال توسعه برای برخی از مسئولین ناآگاه، با پیش‌فرض تجملاتی بودن رخ داد و به همین دلیل استفاده‌های مبنایی از این فناوری، نظیر بسیاری از فناوری‌های مهم دیگر اتفاق نیفتاد و استفاده‌کنندگان اغلب به‌صورت حاشیه‌ای و تفننی یا حداکثر به عنوان مکمل سراغ آن رفتند. در بخش سلامت نیز تاکنون متأسفانه از فناوری اطلاعات استفاده بهینه نشده و همچنان استفاده از این فناوری در حاشیه است.

فناوری اطلاعات می‌تواند در بهره‌وری خدمات سلامت، بهبود کیفیت، گسترش خدمات، شفافیت در هزینه‌ها و پاسخگویی در کارآمدی، آثاری سریع و پایدار داشته باشد به شرط اینکه درست معماری و اجرا و پایش گردد. هرچند توجه به این موضوع به ویژه از منظر پرونده الکترونیک در دستور کار دولت‌ها از اواخر دهه هفتاد در کشور ما وجود داشته، اما آسیب‌هایی باعث شده که علی­رغم وجود توانمندی‌های داخلی و ضرورت فوری، این موضوع بعد از نزدیک به دو دهه به اجرا نرسد. این نوشتار با بررسی اسناد و تجربیات به جمع‌بندی برخی از این آسیب‌ها می‌پردازد.

نگاه غیرواقعی به موضوع

متأسفانه شروع «سلامت الکترونیک» در کشور ما با نگاه حل معضلات نبود بلکه بیشتر مدگرایانه بود. از این رو در سال‌های اول نسبتی بین فعالیت‌های تحت این عنوان و شناخت معضلات و تلاش برای حل آن‌ها به صورت برجسته دیده نمی‌شود. در اجرای ﻃﺮﺡ ﺗﻮﺳﻌﻪ ﻛﺎﺭﺑﺮﻱ ﻓﻨﺎﻭﺭﻱ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﻭ ﺍﺭﺗﺒﺎﻃﺎﺕ ﻛﻪ به‌طور ﺧﻼﺻـﻪ «ﺗﻜﻔﺎ» خوانده می‌شد و در ١٢/٤/۱۳۸۱ به عنوان مصوبه هیئت‌وزیران ابلاغ شد؛ متأسفانه وزارت بهداشت دبیرخانه تکفا  را در حوزه معاونت تحقیقات تأسیس کرد، نه در معاونت‌های فنی مثل معاونت بهداشت و درمان یا معاونت‌های پشتیبانی. همین جایگاه باعث شد که نگاه کاربردی و میدانی از ابتدا، مبنای فعالیت نباشد.

کارت سلامت یکی از اولین پروژه‌های این عرصه بود. دیدن این کارت در برخی از کشورها، گروهی از مسئولین را برای اجرای آن در ایران مصمم کرد. اهتمام زیادی بر این بود که همه‌ی پرونده بیمار، در کارت ثبت شود. چالش ثبت تصاویر رادیولوژی که حجم بالایی از اطلاعات را داشتند، مدت‌ها درگیری فکری کارشناسان این عرصه بود. درحالی‌که نیاز به کارت سلامت به جای دفترچه بیمه و پرونده، بدون این چالش قابل حل بود و حتی در کشورهایی که کارت سلامت داشتند تصاویر رادیولوژی بر روی آن ثبت نمی‌شد.

از دیگر اتفاقات عبرت‌آموز، تلاش برای تل مدیسین یا طب از راه دور بود. این عرصه به دلیل کمبود متخصصین در مناطق دوردست در برخی از تخصص‌ها می‌توانست کارگشا باشد ولی آنقدر بر حاشیه‌ها و تلاش برای گستردگی آن افزوده شد که عملا امکان استفاده از آن، به دلیل تعدد تجهیزات مورد نیاز، سلب شد. بازنگری روی آن در برخی از سازمان‌ها نظیر سازمان بهداری نفت و نگاه واقع‌بینانه و مناسب به آن، بعداً توانست در مناطق مورد نیاز نظیر سکوهای نفتی کارکرد مناسب خود را نشان بدهد.

فقدان معماری کلان

سلامت الکترونیک باید در بستر مأموریت‌ها و فرایندهای وزارت بهداشت، به تسهیل و شفاف‌سازی کمک می‌کرد و خود به‌تنهایی موضوعیت نداشت. بی‌توجهی به این موضوع باعث می‌شد که برخی به سلامت الکترونیک به عنوان یک موضوع مستقل نگاه کنند و بدون توجه به مأموریت‌های وزارت بهداشت و فرایندهای جاری آن و بی‌توجه به نقاط بحران و آنچه که باید تسهیل می‌شد یا تحول می‌یافت؛ پا در این میدان نهند. نتیجه تعداد درخور توجهی طرح موازی و یا کم ارتباط باهم بود که کار چندانی هم به فرایندهای وزارت بهداشت نداشت. به همین دلیل بسیار دیده می‌شد و می‌شود که واردکردن اطلاعات در نرم‌افزار انجام می‌شود و هم‌زمان اطلاعات دستی هم ثبت می‌گردد چراکه نرم‌افزار بود یا نبودش، در فرایند اثر ندارد.

ضعف دانش فنی

طبیعی است که نباید توقع داشت که کارشناسان وزارت بهداشت در این عرصه، دانش فنی داشته باشند و به همین دلیل اغلب امور فنی سلامت الکترونیک به صورت پیمانکاری و خرید خدمت انجام شده است. به دلیل ضعف نظارت فنی از جانب کارفرما، طرح‌های این عرصه بسا که روزآمد نبوده یا ناقص یا بدون امکان تلفیق انجام گردیده باشد.

تکرار مکررات

بسیاری از مسئولین وزارت بهداشت در بدو ورود، به گمان اینکه در این خصوص کاری نشده و این میدان خالی از هر اقدامی است، بی‌توجه به تجارب سازمانی، دوباره کارها را با گروه جدیدی آغاز می‌کردند و تجربیات گذشته به دلیل اینکه اغلب به صورت پیمانکاری و خارج از سیستم وزارت بهداشت بود، در درون وزارت بهداشت باقی نمی‌ماند.

مقرارت مالی و اداری ناهماهنگ

هنوز بسیاری از اسناد در نظام سلامت در سازمان‌های بیمه‌گر و دستگاه‌های نظارتی تنها به صورت فیزیکی، نه الکترونیکی مورد قبول است. این امر باعث می‌شود از ظرفیت سلامت الکترونیک نتوان برای تسهیل امور استفاده کرد.

انگیزه‌های مالی ناسالم

نگاه کسب درآمد از سلامت الکترونیک بعضاً باعث می‌شد که طراحی با نگاه هزینه اثربخشی انجام نشود، بلکه سیستم به نحوی طراحی شود که به تجهیزاتی نیاز داشته باشد که گران‌قیمت یا متعلق به نسل‌های قبل فناوری بودند. به عنوان مثال طرحی که برای ورود اطلاعات آن می‌توانست از تلفن همراه حتی غیرهوشمند استفاده کند با استفاده از لپ‌تاپ اجرا می‌گردید.

درگیر ماندن در پایلوت‌ها

اینکه باید در به‌ کارگیری این فناوری، طرح‌های پیشاهنگ داشت و بعد از رفع نقاط ضعف و بازخوردها، کار را به صورت کشوری و ملی دنبال نمود، روشن و واضح است؛ اما اینکه همیشه دنبال پایلوت باشیم و اصولا پایلوت به نحوی طراحی شده باشد که هرگز امکان توسعه نداشته باشد، مثلاً متکی به کارشناسان خبره‌ای برای ثبت اطلاعات باشد -که هنوز در اغلب نقاط کشور نیستند و امکان جذب آن‌ها در همه‌جا نیست- عملاً پایلوت را از کارگشایی ساقط می‌نماید و پایلوت همیشه زیبا و کارآمد می­ماند بدون اینکه امکان تکرار آن در سایر نقاط وجود داشته باشد.

ناهماهنگی سازمان‌های مرتبط

نظام سلامت از ارائه‌کنندگان خدمات در بخش‌های خصوصی، عمومی و دولتی، تا سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه تا اجزای وزارت بهداشت، هر یک به دنبال بهره‌مندی از توانمندی‌های سلامت الکترونیک بودند اما بین آن‌ها هماهنگی نبود و هماهنگ‌کننده‌ای هم وجود نداشت و می‌توان گفت هنوز هم این ناهماهنگی برقرار است. این ناهماهنگی منجر به ایجاد سیستم‌هایی در هر یک از ارگان‌ها شد که امکان تلفیق ندارند و بعضاً به ویژه از نظر امنیتی دچار مشکل هستند. وزارت بهداشت به عنوان متولی، باید استانداردها را تدوین می‌کرد و بر این موضوع نظارت می‌نمود. به این موضوع از نظر معماری کلان هم باید توجه کرد که قبلا به آن اشاره شد. وزارت ارتباطات می‌توانست نقشی فعال‌تر در این زمینه به‌ویژه در هماهنگی بین سازمان‌ها ایفا نماید.

بحث و جمع‌بندی

در قانون برنامه توسعه چهارم در بنده ماده ۸۸، ﻭﺯﺍﺭﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ ﻭ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﻣﻮﻇﻒ ﺑﻪ ﻃﺮﺍﺣﻲ ﻭ ﺍﺳﺘﻘﺮﺍﺭ ﻧﻈﺎﻡ ﺟﺎﻣﻊ ﺳﻼﻣﺖ ﺷﻬﺮﻭﻧﺪﺍﻥ ﺍﻳﺮﺍﻧﻲ ﺷﺪﻩ بود. در همین رابطه به پیشنهاد وزارت بهداشت در مهرماه سال ۸۷ ﺩﺭ ﻣﺼﻮﺑﻪ ﺷﺸﻤﻴﻦ ﺟﻠﺴﻪ ﺷـﻮﺭﺍﻱ ﻋـﺎﻟﻲ ﺳـﻼﻣﺖ ﻛﺸـﻮﺭ، ﻭﺯﺍﺭﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ ﺑـﺎ ﻫﻤﻜﺎﺭﻱ ﻧﻬﺎﺩﻫﺎ ﻭ وزارتخانه‌های ﻣﺮﺗﺒﻂ ﻣﻮﻇﻒ ﺑﻪ ﺗﻮﺳﻌﻪ  ﭘﺮﻭﻧﺪﻩ ﺳﻼﻣﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ ﺩﺭ ﻳـﻚ ﺑـﺎﺯﻩ ﺯﻣﺎﻧﻲ ده‌ساله ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ. متن ﻛﺎﻣﻞ ﺍﻳﻦ ﻣﺼﻮﺑﻪ ﺑﻪ این ﺷﺮﺡ ﺍﺳﺖ:

ﺩﺭ ﺍﺟﺮﺍﻱ ﻣﺎﺩﻩ ۸۸ ﻗﺎﻧﻮﻥ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺗﻮﺳﻌﻪ ﭼﻬﺎﺭﻡ ﻭﺯﺍﺭﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ، ﺩﺭﻣﺎﻥ ﻭ ﺁﻣﻮﺯﺵ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺑـﺎ ﻫﻤﻜﺎﺭﻱ وزارتخانه‌های ﺭﻓﺎﻩ ﻭ ﺗﺄﻣﻴﻦﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ، ﺍﺭﺗﺒﺎﻃﺎﺕ ﻭ ﻓﻨﺎﻭﺭﻱ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ، شوﺭﺍﻱ ﻋﺎﻟﻲ ﻓﻨﺎﻭﺭﻱ ﻭ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﻛﺸﻮﺭ، شورای عالی ﺍﻧﻔﻮﺭﻣﺎﺗﻴﻚ ﻭ ﺳﺎﺯﻣﺎﻥ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ، موظف‌اند ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻋﻤﻠﻴﺎﺗﻲ ﻭ آیین‌نامه ﺍﺟﺮﺍﻳﻲ ﺍﻳﺠﺎﺩ ﻭ ﺗﻮﺳﻌﻪ پرونده الکترونیک ﺳﻼﻣﺖ (ﻧﻈﺎﻡ ﺟﺎﻣﻊ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺳﻼﻣﺖ ﺷﻬﺮﻭﻧﺪﺍﻥ) ﺭﺍ ﻇﺮﻑ ﻳﻚ ساﻝ ﺗﻬﻴﻪ ﻭ ﺗﺪﻭﻳﻦ ﻛﻨﻨﺪ ﺗﺎ ﺩﺭ ﻳﻚ ﺩﻭﺭﻩ ده‌ساله ﺑﺴﺘﺮﻫﺎﻱ ﺍﻃﻼﻋﺎﺗﻲ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺮﺍﻱ ﺍﺭﺍﺋﻪ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﻧﻮﻳﻦ ﺑﻪ ﺷﻬﺮﻭﻧﺪﺍﻥ ﺍﻳﺠﺎﺩ ﺷﻮﺩ. ﻣﻌﺎﻭﻥ برنامه‌ریزی ﻭ ﻧﻈﺎﺭﺕ ﺭﺍﻫﺒﺮﺩﻱ ﺭﻳﺎﺳﺖ    ﺟﻤﻬﻮﺭﻱ، ﺍﻋﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﻻﺯﻡ ﺍﻳﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺭﺍ ﺩﺭ ﺑﻮﺩﺟﻪ ﺳﻨﻮﺍﺗﻲ ﻟﺤﺎﻅ می‌کند.

این موضوع طی مصوبه ۲۹/۱۰/ ۱۳۸۷ هیئت‌وزیران نیز مورد تائید قرار می‌گیرد و ﻭﺯﺍﺭﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ ﻣﻮﻇﻒ می‌شود ﻇﺮﻑ ﺩﻩ ﺳﺎﻝ ﻃﻲ ﺩﻭ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﻠﻨﺪﻣﺪﺕ پنج‌ساله ﺍﻳﻦ ﻃﺮﺡ ﺭﺍ ﺩﺭ ﺳﻄﺢ ﻛﺸﻮﺭ ﺍﺟﺮﺍﻳﻲ ﻛﻨﺪ ﻛﻪ ﺩﺭ ﭘﻨﺞ ساﻝ ﺍﻭﻝ، ﺍﻳﻦ ﻃﺮﺡ ﺷﺎﻣﻞ ﺗﻮﺳﻌﻪ ﻭ ﺍﺳﺘﻘﺮﺍﺭ ﺳﻴﺴﺘﻢﻫﺎﻱ ﺍﻃﻼﻋﺎﺗﻲ می‌شده ﻭ در پنج ﺳﺎﻝ ﺩﻭﻡ، قرار بوده ﻧﻴﺎﺯﻫﺎ ﻭ ایده‌های ﺟﺪﻳﺪ ﺣﻮﺯﻩ ﻓﻨﺎﻭﺭﻱ ﻭ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ ﺑﺮﺭﺳﻲ گردد.

در برنامه توسعه پنجم مصوب سال ۸۹ و هم برنامه توسعه ششم مصوب سال ۹۶ موضوع سلامت الکترونیک مورد تأکید قرار گرفته است. در قانون برنامه ششم توسعه ماده 74 بند الف آمده است:

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکیِ سلامت، مکلف است ظرف دو سال اول اجرای قانون برنامه نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز  سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت‌احوال کشور با حفظ حریم خصوصی و منوط به اذن آن‌ها و محرمانه بودن داده‌ها و با اولويت شروع برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.

اهمیت این امر به حدی بوده که در ابلاغیه ریاست محترم جمهوری برای وزیر بهداشت جدید نیز ذکر گردیده است. اکنون از آن ده سال مصوبه سال ۸۷ گذشته و از دو سال تکلیف برنامه ششم نیز چند ماهی بیشتر نمانده است. هرچند در بودجه‌های سنواتی اعتبار چندانی به این مهم اختصاص نیافت اما حتی در زمان شروع طرح تحول سلامت در سال ۹۳ و وفور اعتبارات نیز به این مهم به‌خوبی پرداخته نشد.

بعد از نزدیک به دو دهه تجربه و خطا در این عرصه و ملاحظه فرازها و فرودها، اکنون وقت آن رسیده که این تکلیف قانونی و ضرورت عقلایی، انشاءلله در اسرع وقت مورد توجه و اقدام قرار گیرد. امیدواریم فراتر از حرف، در این عرصه شاهد اقدام اثربخش ملی باشیم.