به مناسبت دوازدهم شهریورماه، روز بهورز
امروزه نقش مراقبت‌های اولیه سلامت در وضعیت سلامتی جامعه و اهمیت آن در ارتقاء عدالت، کارایی، اثربخشی و پاسخگویی نظام سلامت در دنیا درک شده است. قابلیت واکنش و پاسخگویی به تغییرات سریع اقتصادی، تکنولوژی و جمعیت شناختی، کارآمدی در مواجهه با چالش‌های نوظهوری که سلامت و رفاه جامعه را تهدید می‌کنند و ضرورت پرداخت به آن به منظور دستیابی به اهداف نظام‌های سلامت، سه دلیل استوار جهت تقویت خدمات مراقبت‌های اولیه سلامت هستند. مطالعات بسیاری نیز به بررسی اثرگذاری این خدمات پرداختند، به عنوان مثال بهبود دسترسی به خدمات PHC، باعث کاهش نرخ بستری [۱]، کاهش استفاده از بخش اورژانس و مراقبت‌های ویژه [۲] و همچنین کاهش ریسک قرار گرفتن در معرض مداخلات سلامتی نامناسب می‌گردد [۳]. در مورد آثار اقتصادی این خدمات بر نظام سلامت نیز پژوهش‌های فراوانی صورت گرفته است و جمع‌بندی آن است که سرمایه‌گذاری در مراقبت‌های اولیه سلامت، می‌تواند استفاده از خدمات پرهزینه در سطوح بعد را کاهش داده و در نتیجه منجر به کاهش هزینه‌های کل نظام سلامت می‌گردد [۴] و [۵].
در نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران نیز، برنامه‌ریزی‌های راهبردی جهت ارائه خدمات PHC صورت گرفته است که شاید مهم‌ترین آن، شبکه بهداشت بوده و برجسته‌ترین ارائه‌کننده خدمات مراقبت‌های اولیه سلامت نیز بهورزان هستند. بهورزان در نظام سلامت، ارائه‌کنندگان خدماتی هستند که بیشترین سلامتی را برای جامعه تولید می‌کنند و بیشترین نقش در رسیدن به کارایی حداکثری نظام سلامت را ایفا می‌کنند؛ چراکه اولا گستره بالایی از خدمات در حیطه مسئولیت آن‌ها بوده، ثانیا جامعه به بهورزان، دسترسی بیشتری نسبت به ارائه‌دهندگان خدمات در سایر سطوح دارند و ثالثا جنس خدمات ارائه شده توسط آن‌ها ارزش افزوده بسیار بالایی را برای نظام سلامت به ارمغان می‌آورد؛ چرا بیشتر خدمات بهورز با محوریت پیشگیری، ارتقاء سلامت، آموزش و اصلاح سبک زندگی بوده که آثار مثبت همه‌جانبه آن بر نظام سلامت بر همگان آشکار است.
اما تغییر رویکرد مسئولان و سیاست‌گذاران نظام سلامت و پررنگ شدن تدریجی اهمیت خدمات سطوح دوم و سوم ارائه خدمت و ایجاد شکاف بین خدمات بهداشتی و درمانی به خارج شدن خدمات PHC به صورت عامدانه -و نه سهوا و از روی ناچاری- از محوریت ارائه خدمات نظام سلامت گردید که همین موضوع، منجر به بروز مسائل عدیده‌ای برای قشر بهورز در نظام سلامت ایران شد که در ادامه به برخی از آن‌ها اشاره می‌گردد.
در ابتدای برنامه‌ریزی برای ارائه خدمات مراقبت‌های اولیه سلامت، برنامه آموزشی بهورزان کاملا متناسب با نیاز روز جامعه بود و فرآیند آموزش نیز، مهارت‌محور طراحی شده بود، نه صرفا تئوری محور. برنامه آموزشی بهورزان، آن‌ها را جهت ارائه خدمات در زمینه بیماری‌های عفونی، تغذیه کودک و سلامت مادر، بیماری‌های واگیر و با شدت و ضعف بیماری‌های غیرواگیر آماده کرده بود. طول مدت آموزش به بهورز نیز متناسب ارزیابی می‌شود. اما به مرور زمان و بعد از گذشت تقریبا دو دهه، با شروع تغییر رویکرد سیاست‌گذاران نظام سلامت و خروج خدمات PHC از محوریت خدمات، علی‌رغم تغییر نیاز جامعه، برنامه آموزش بهورزان تغییر چندانی نکرده و امروزه پاسخگوی نیاز واقعی سلامتی افراد نیست. به عنوان مثال آنچه امروزه گریبان جامعه را گرفته است، آسیب‌های اجتماعی است در حالیکه جای خالی آموزش‌های لازم در این زمینه در برنامه آموزشی بهورزان به شدت محسوس است. یا در حیطه بازتوانی و توان‌بخشی که به علت ضعف شدید نظام ارجاع، عملا هیچ توجهی در برنامه آموزشی بهورزان به آن نشده است. علاوه بر این، با توجه به افزایش جمعیت و پیچیدگی ارتباطات اجتماعی، جای خالی برخی مهارت‌ها از جمله مهارت‌های ارتباطی، آماری و نرم‌افزاری نیز در برنامه‌ی آموزشی بهورزان نمود می‌کند.
لذا به دلیل آنکه عمده توجه تصمیم‌گیران و تصمیم‌سازان نظام سلامت معطوف به تقویت خدمات سطوح بالاتر بوده است، مراقبت‌های اولیه سلامت به حال خود رها شده و علی‌رغم پتانسیل و توانایی بالای بهورزان در ارائه خدمات، برنامه آموزشی آن‌ها و به تبع خدمات ارائه شده توسط ایشان به‌روز نیست و سایر کادر نظام سلامت اساسا دانش فنی ارائه خدمات PHC را ندارند؛ بنابراین نیازهای اولیه سلامت واقعی جوامع مرتفع نمی‌شوند.
مسئله مهم بعدی تضعیف جایگاه اجتماعی بهورزان در مقایسه با ارائه‌دهندگان خدمات در سطوح بالاتر است. همانطور که بیان شد، در میان ارائه‌دهندگان خدمات در نظام سلامت، بیشترین تولید سلامت توسط قشر بهورز صورت می‌گیرد اما متأسفانه بیشترین ارج و قرب و حتی اطمینان در نگاه عموم جامعه، به پزشکان متخصص و فوق تخصص اختصاص دارد. این اتفاق هم ماحصل شکافی است که متولیان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به شکل عامدانه بین بهداشت و درمان ایجاد کرده و تقاضای جامعه را از خدمات پیشگیرانه به درمان جهت‌دهی کرده است. کما اینکه بسیاری از مراجعات امروز مردم به خانه‌های بهداشت، صرفا جهت ارجاع به سطوح بالاتر بوده و متأسفانه این ادراک در جامعه ایجاد شده که نیازهای آن‌ها بوسیله بهورزان مرتفع نمی‌گردد! حال آنکه آثار مثبت خدمات بهورزان بر وضعیت سلامتی جامعه و حتی اقتصاد نظام سلامت، مخصوصا در دو دهه اول انقلاب اسلامی به وضوح آشکار است.
موضوع بعدی در مورد بهورزان که از قضا آن هم معلول خروج خدمات PHC از محوریت ارائه خدمات در نظام سلامت است، مسئله رضایت شغلی بهورزان است. ذکر این نکته ضروری است که نگارنده از زاویه علم سیاست‌گذاری عمومی بر مسئله ورود داشته و به هیچ عنوان نفع صنفی برای ایشان مطرح نیست. موضوع رابطه رضایت شغلی و کیفیت خدمات مخصوصا در نظام سلامت، از بدیهیات محسوب می‌شود اما متأسفانه باید گفت مسئله امروز وزارت بهداشت در قبال بهورزان و به طور کلی‌تر، ارائه‌دهندگان خدمات PHC، پرداخت حقوق آن‌ها است در حالی که مسئله وزارت بهداشت در قبال ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، پرداخت حق‌الزحمه اضافه کار آن‌ها است. لذا علی‌رغم مداخلات بسیار پراهمیت و طاقت‌فرسای ارائه‌دهندگان خدمات PHC، حقوق و مزایای آن‌ها فاصله زیادی به سایر کادر درمان، از جمله پزشکان دارد؛ در حالیکه بهورز در روستا، موظف به ارائه خدمات دوره‌ای، بازدید محلی، ارائه فعالانه برخی خدمات و ردیابی دقیق و فرد به فرد امراض بوده و همچنین نیروی بهداشت جهت کشف منشأ آلودگی آب، شاید دو روز به دنبال آن باشد.
البته در مورد مسئله رضایت شغلی، علاوه بر بحث حقوق و دستمزد، موضوعات دیگری مانند فرصت پیشرفت شغلی دخیل هستند که در مورد بهورزان، متأسفانه پیشرفت شغلی اساسا معنا و مفهوم خاصی ندارد و در نهایت به جایگاه‌های ستادی ختم می‌شود، لذا بهورزان انگیزه لازم جهت پیشرفت شغلی را نیز دارا نیستند.
جمع‌بندی آنکه امروزه بهورزان در نظام سلامت ایران، با مسائل عدیده‌ای دست‌وپنجه نرم می‌کنند که برخی از آن‌ها برشمرده شد. با توجه به پیچیدگی و افزایش تهدیدات سلامتی نیز، اثرگذاری خدمات مراقبت‌های اولیه سلامت و اهمیت کار ارائه‌دهندگان این خدمات، مخصوصا بهورزان از اولویت خاصی برخوردار است؛ لذا لازم است ضمن یک برنامه‌ریزی دقیق، برنامه آموزشی بهورزان و به تبع آن خدمات ارائه شده توسط آنان متناسب با نیازهای روز گشته، جایگاه مهم ایشان به عنوان تولیدکننده‌ی بیشترین سلامتی در نظام سلامت برگردانده شود و در نهایت با شیوه‌های مناسب رضایت شغلی آن‌ها تأمین گردد. اما تمام این پیشنهادات، ملزم به یک امر حیاتی است و آن تغییر و اصلاح رویکرد متولیان نظام سلامت از درمان‌محوری به بهداشت محوری بوده و پذیرش اینکه برای توفیق نظام سلامت، راهی جز برگرداندن خدمات PHC به محوریت ارائه خدمات نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران، وجود ندارد.
